Βιταμίνη Β12 και μεγαλοβλαστική αναιμία©

Υπό του Δρ. Δημητρίου Ν. Γκέλη - MD, ORL, DDS, PhD, Medical Life Coach

Η μεγαλοβλαστική αναιμία, η οποία είναι γνωστή και ως μακροκυτταρική αναιμία χαρακτηρίζεται από ελάττωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, καθώς επίσης και από την παρουσία ασυνήθιστα μεγάλων, ανώμαλα και πτωχά, αναπτυσσομένων ερυθροκυττάρων [μεγάλοβλάστες), τα οποία αποτυγχάνουν να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος, λόγω του μεγάλου μεγέθους τους [1].

Η έλλειψη της βιταμίνης B12 και φολικού (βιταμίνη Β9) είναι οι κύριες αιτίες της μεγαλοβλαστικής αναιμίας [2]. 

Η μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη βιταμίνης B12 αναφέρεται και ως κακοήθης αναιμία και οφείλεται: Α. Στην απουσία επαρκούς ποσότητας βιταμίνης B12 στη διατροφή και ή Β. Στην έλλειψη του ενδογενούς παράγοντα, που ευθύνεται για την απορρόφηση της βιταμίνης B12 [3].

Κακοήθης αναιμία είναι η αιματολογική εκδήλωση της χρόνιας ατροφικής γαστρίτιδας που προσβάλλει το βλεννογόνο του σώματος του στομάχου, απογυμνώνοντάς τον από τα τοιχωματικά κύτταρα [4].

Η μεγαλοβλαστική αναιμία είναι η κύρια αιτία βλάβης των νευρώνων, πρόκλησης διαταραχών του πεπτικού συστήματος, εξασθένησης των οστών ακόμα και δημιουργίας καρκίνου του στομάχου.

Η πλειοψηφία των πασχόντων από μεγαλοβλαστική αναιμία παραμένουν ασυμπτωματικοί για πολλά χρόνια και επιδεικνύουν ειδική κλινική εικόνα, καθώς εξελίσσεται η νόσος στα τελικά της στάδια.

Στην κλινική εικόνα της νόσου περιλαμβάνονται τα εξής: Ωχρότητα του δέρματος, δυσχέρεια της αναπνοής, τάση προς λιποθυμία, ζάλες, ανεξήγητη κόπωση, έκτακτες καρδιακές συστολές, μυική αδυναμία , σωματικοί πόνοι, γαστρεντερικές διαταραχές (απώλεια όρεξης, ναυτία, διάρροια), επώδυνη λεία κόκκινη γλώσσα, μικρή διόγκωση του ήπατος, ίκτερος. Τα ειδικά αυτά συμπτώματα και σημεία μπορεί να ποικίλουν πολύ από ασθενή σε ασθενή. Γιαυτό τίθεται δύσκολα η διάγνωση της νόσου [1].

Επιπλέον, τα άτομα με μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη βιταμίνης Β12 επιδεικνύουν νυγμούς και μουδιάσματα στο δέρμα των χεριών και των ποδιών τους, στα αρχικά στάδια της νόσου.

Αλλά, καθώς η νόσος εξελίσσεται επιδεικνύουν συμπτώματα, όπως διαταραχές της ισορροπίας, απώλεια της όρασης λόγω εκφύλισης (ατροφία) του οπτικού νεύρου, διανοητική σύγχυση και απώλεια μνήμης.
Έχουν αναφερθεί επίσης μια ποικιλία ψυχιατρικών ανωμαλιών στα άτομα με έλλειψη βιταμίνης Β12, όπως κατάθλιψη, αϋπνία, νωθρότητα προσβολές πανικού [5].

Νευρολογικά συμπτώματα προκαλούνται μόνον όταν υπάρχει έλλειψη της βιταμίνης B12 και όχι, όταν υπάρχει έλλειψη του φολικού [4].
Η απώλεια της μνήμης οφείλεται στην αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης στον ορό του πλάσματος [6].

Είναι γνωστόν ότι η αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης προκαλεί αθηρωματοσκλήρυνση, άνοια και νόσο του Alzheimer. Γιαυτό, πρέπει να γίνεται έγκαιρα η διάγνωση της μεγαλοβλαστικής αναιμίας και να εφαρμόζονται οι κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις [7, 8].

Στη μεγαλοβλαστική αναιμία, η οποία οφείλεται σε έλλειψη βιταμίνης B12 ή φολικού προκαλείται αναστολή της σύνθεσης του DNA και πρόκληση απόπτωσης των προ-ερυθροβλαστών, η οποία εμποδίζει το μετασχηματισμό τους σε δικτυοκύτταρα, πράγμα που τελικά οδηγεί σε πανκυτταροπενία.

Η αύξηση της απόπτωσης των προ-ερυθροβλαστών οφείλεται κυρίως στην ανικανότητα αυτών των κυττάρων να επιδιορθώσουν τη βλάβη του DNA καθώς και τον κατάλληλο πολλαπλασιασμό τους [9,10].

Αιτίες της μεγαλοβλαστικής αναιμίας  

[Βλέπε: Σύνοψη των αιτίων της έλλειψης βιταμίνης Β12 και φολικού]. Οι συνηθέστερες αιτίες μεγαλοβλαστικής αναιμίας είναι είτε η έλλειψη βιταμίνης Β12 ή του φολικού (βιταμίνη Β9).
Αυτές οι δύο βιταμίνες είναι απαραίτητες για την παραγωγή υγιών κυττάρων, όπως τα πρόδρομα κύτταρα των ερυθροκυττάρων.

Χωρίς αυτές τις δύο βιταμίνες παρεμποδίζεται η σύνθεση του DNA (δεσοξυριβονουκλεϊνικό οξύ), δηλαδή του γενετικού υλικού που υπάρχει σε κάθε κύτταρο.

Η έλλειψη βιταμίνης Β12 και της βιταμίνης Β9, στην οποία οφείλεται η μεγαλοβλαστική αναιμία, μπορεί να προκύψει από ανεπαρκή πρόσληψη κοβαλαμίνης και φολικού μέσω της διατροφής, λόγω πτωχής απορρόφησης των βιταμινών από το λεπτό έντερο ή από την ανεπαρκή χρησιμοποίησή τους, από το σώμα.

Η έλλειψη φολικού μπορεί επίσης να προκληθεί σε καταστάσεις του σώματος, οι οποίες χρειάζονται μεγάλες ποσότητες φολικού για να λειτουργήσουν.

Η κοβαλαμίνη (βιταμίνη Β12) υπάρχει στο κρέας, ψάρια και τα αυγά. Η έλλειψη κοβαλαμίνης λόγω πτωχής διατροφικής πρόσληψης είναι σπάνια και εκδηλώνεται σε ορισμένα αποκλειστικά χορτοφάγα άτομα.

Η κυριότερη αιτία έλλειψης κοβαλαμίνης είναι η διαταραχή της απορρόφησης της βιταμίνης από το λεπτό έντερο (δυσαπορρόφηση). Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, ενώ έχουν προσληφθεί επαρκείς ποσότητες βιταμίνης Β12 , αυτές δεν μπορούν να απορροφηθούν και να χρησιμοποιηθούν.

Η δυσαπορρόφηση μπορεί να είναι το επακόλουθο χειρουργικής επέμβασης στα έντερα, σε νόσους των εντέρων, όπως η νόσος του Crohn ή η τροπική στεατόρροια [tropical sprue] ή η παρουσία λοίμωξης (από βακτηρίδια στην γαστρεντερική οδό) [11].

Χωρίς την παρουσία του ενδογενούς παράγοντα το σώμα αδυνατεί να απορροφήσει επαρκείς ποσότητες κοβαλαμίνης. Ο ενδογενής παράγοντας είναι μια πρωτεΐνη που συνδέεται με την κοβαλαμίνη και βοηθάει στην απορρόφηση της από το λεπτό έντερο.

Σε σπάνιες περιπτώσεις εντερικής παρασίτωσης από τον νηματοσκώληκα των ψαριών Diphyllobothrium latum, το παράσιτο αυτό χρησιμοποιεί τη βιταμίνη Β12, στερώντας το σώμα από τις απαραίτητες ποσότητες της βιταμίνης Β12 [12].
Η λοίμωξη από Ηelicobacter pylori προκαλεί έλλειψη βιταμίνης Β12 (μακροκυτταρική αναιμία, νευρολογικές εκδηλώσεις) λόγω δυσαπορρόφησης της βιταμίνης Β12 των τροφών. Η πανγαστρίτιδα οδηγεί σε ελάττωση του γαστρικού οξέος, πράγμα που εμποδίζει την απελευθέρωση της βιταμίνης Β12 από την απτοκορτίνη προς τον ενδογενή παράγοντα [24, 25].

Σε μερικές περιπτώσεις τα βακτηρίδια ανταγωνίζονται το σώμα στην πρόσληψη κοβαλαμίνης, όπως αυτό συμβαίνει στο σύνδρομο τυφλής αγκύλης (blind loop syndrome), που είναι μια διαταραχή στην οποία η απόφραξη του λεπτού εντέρου οδηγεί στην ανώμαλη ανάπτυξη βακτηριδίων στον πεπτικό σωλήνα [13].

Το φολικό (folate) ή βιταμίνη Β9, είναι γνωστό επίσης και ως φολικό οξύ, υπάρχει στα πράσινα λαχανικά, τα εσπεριδοειδή, και ορισμένους σπόρους και ξηρούς καρπούς.
Η έλλειψη φολικού μπορεί να προκύψει όταν δεν προσλαμβάνονται επαρκείς ποσότητες τροφίμων που περιέχουν φολικό. Οι αλκοολικοί μπορεί να εκδηλώσουν έλλειψη φολικού, διότι το οινόπνευμα αφ’ενός δεν περιέχει φολικό και αφετέρου μπορεί να διαταράξει το μεταβολισμό του φολικού στο σώμα [14].

Οι χειρουργικές επεμβάσεις στο στομάχι και τα έντερα προκαλούν διαταραχή της απορρόφησης του φολικού [15]. Μερικές παθήσεις των εντέρων, όπως η νόσος του Crohn [16] και η τροπική στεατόρροια [tropical sprue] μπορεί να προκαλέσουν δυσαπορρόφηση και στη συνέχεια έλλειψη φολικού [17].

Οι έγκυες, οι μητέρες στη γαλουχία, τα άτομα με χρόνια αιμολυτική αναιμία και οι νεφροπαθείς που κάνουν αιμοκάθαρση έχουν μεγαλύτερες ανάγκες λήψης φολικού. Μη επαρκής χορήγηση φολικού στα παραπάνω άτομα μπορεί να οδηγήσει σε έλλειψη φολικού [18, 19].

Ορισμένα φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητα απορρόφησης του φολικού, όπως πολλά αντικαρκινικά φάρμακα. Υπάρχουν επίσης φάρμακα που μπορεί να επηρεάσουν τη σύνθεση του DNA και να προκληθεί μεγαλοβλαστική αναιμία [20].

Σπανιότερες αιτίες μαγαλοβλαστικής αναιμίας, που είναι άσχετες από την έλλειψη βιταμινών, οφείλονται σε ελλείψεις σπανίων ενζύμων, λόγω έμφυτων διαταραχών του μεταβολισμού και οι πρωτοπαθείς διαταραχές του μυελού των οστών, περιλαμβανομένων των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων και της οξείας μυελοειδούς λευχαιμίας. Σε μερικές περιπτώσεις η μεγαλοβλαστική αναιμία είναι άγνωστης αιτιολογίας (ιδιοπαθής) [21].

Διάγνωση της μεγαλοβλαστικής αναιμίας

Η διαγνωστική διαδικασία της νόσου στηρίζεται στην αναζήτηση της έλλειψης βιταμίνης Β12 ή του φολικού και στη συνέχεια στον καθορισμό της αιτίας της έλλειψης.

Βασικά γίνεται μια γενική εξέταση αίματος, αιματολογικός έλεγχος σε επιστρωμένο αίμα σε πλακάκι [bood film]επίπεδα βιταμίνης Β12 και φολικού στον ορό του αίματος, επίπεδα του μεθυλμαλονικού οξέος (ΜΜΑ), επίπεδα ολικής ομοκυστεΐνης του πλάσματος και επίπεδα ολοτρανσκοβαλαμίνης ΙΙ του ορού.

Όλες οι παραπάνω εργαστηριακές εξετάσεις έχουν περιορισμούς, όσον αφορά την ειδικότητα ή την ευαισθησία τους ή και τα δύο. Η κατανόηση αυτών των περιορισμών είναι απαραίτητη στη διαγνωστική στρατηγική.

Η ευρεία χρησιμοποίηση των παραπάνω εργαστηριακών εξετάσεων έχει οδηγήσει στην έγκαιρη διάγνωση της έλλειψης Β12 και συχνά σε ασυμπτωματικούς ασθενείς (υποκλινική ανεπάρκεια).
Η συνηθέστερη αιτία έλλειψης βιταμίνης Β12 είναι η δυσαπορρόφηση. Τουλάχιστον το 25% των εχόντων χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12 δεν επιδεικνύουν ανεβασμένα επίπεδα μεταβολιτών της βιταμίνης Β12 και να μη δείχνουν έλλειψη της βιταμίνης Β12.
Μερικές από αυτές τις περιπτώσεις οφείλονται σε μερική έλλειψη της τρανσκοβαλαμίνης Ι  [22].

Θεραπεία της μεγαλοβλαστικής αναιμίας 

Αφού αποκλειστούν από τη διάγνωση η φαρμακευτικής αιτιολογίας μεμεγαλοβλαστικές αλλαγές και η μεγαλοβλάστωση που σχετίζεται με μυελοδυσπλασία, στους περισσότερους ασθενείς χορηγείται βιταμίνη Β12 ή φολικό.
Επειδή οι μεγαλοβλαστικές αναιμίες συνήθως αναπτύσσονται σταδιακά βαθμιαίως, πολλοί ασθενείς προσαρμόζουν τη ζωή τους στα χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης και έτσι δεν χρειάζονται μεταγγίσεις αίματος. Η μετάγγιση αίματος θα πρέπει να περιορίζεται μόνον σε ασθενείς με σοβαρή, μη αντιρροπούμενη και απειλητική για τη ζωή αναιμία.

Χορήγηση κοβαλαμίνης (Βιταμίνη Β12). Χορηγείται η κοβαλαμίνη (Βιταμίνη Β12) ενδομυϊκώς σε δόση 1000 µg, κάθε ημέρα επί 2 εβδομάδες. Στη συνέχεια η ένεση χορηγείται κάθε εβδομάδα μέχρις ότου αποκατασταθούν οι τιμές του αιματοκρίτη στα φυσιολογικά. Αφού αποκατασταθούν οι τιμές του αιματοκρίτη χορηγείται μια ένεση ενδομυϊκός κάθε μήνα, εφ’ όρου ζωής.

Η δόση των 1000 µg είναι μεν μεγάλη, αλλά μπορεί να είναι απαραίτητη για ορισμένους ασθενείς.
Θα πρέπει να δοθεί έμφαση ότι, οι πάσχοντες από ψυχικές και νευρολογικές διαταραχές από έλλειψη βιταμίνης Β12 θα πρέπει να θεραπεύονται επιθετικότερα.

Αντί των ενδομυϊκών ενέσεων μπορεί να χορηγηθεί βιταμίνη Β12 ή ο συνδυασμός μεθυλκοβαλαμίνης και αδενοσύλκοβαλαμίνης [Dr Gelis’ Safe Vitamin B12] σε δόση 1000-2000 µg κάθε μέρα.
Θα πρέπει να γίνονται συχνές μετρήσεις των επιπέδων της Β12, του μεθυλμαλονικού οξέος (ΜΜΑ) και της ομοκυστείνης, ώστε να τροποποιείται η δοσολογία της βιταμίνης Β12.
Ας σημειωθούν τα παρακάτω:

Η χορήγηση κοβαλαμίνης από το στόμα ή μεθοξυκοβαλαμίνης και αδενοσυλκοβαλαμίνης [Dr Gelis’ Safe Vitamin B12] υπογλωσσίως ενδείκνυται στα άτομα με αιμορροφιλία, διότι πρέπει να αποφεύγουν τις ενδομυικές ενέσεις και την πρόκληση αιμορραγίας.
Ενδομυική χορήγηση κοβαλαμίνης και υπογλώσσια χορήγηση μεθοξυκοβαλαμίνης και αδενοσυλκοβαλαμίνης [Dr Gelis’ Safe Vitamin B12] θα πρέπει να χορηγούνται στις νευρολογικές εκδηλώσεις της έλλειψης βιταμίνης Β12.

• Η χορήγηση μόνο κοβαλαμίνης (βιταμίνης Β12) από το στόμα περικλείει τον κίνδυνο της μη ασφαλούς απορρόφησης. Το υπογλώσσιο διάλυμα μεθοξυκοβαλαμίνης και αδενοσυλκοβαλαμίνης [Dr Gelis’ Safe Vitamin B12] απορροφάται ασφαλώς.

• Πρακτικά μπορεί στην αρχή της θεραπείας να χορηγηθεί ενδομυικά η κοβαλαμίνη και στη συνέχεια να συνεχιστεί η θεραπεία με το υπογλώσσιο διάλυμα μεθοξυκοβαλαμίνης και αδενοσυλκοβαλαμίνης [Dr Gelis’ Safe Vitamin B12].

• Η θεραπεία με το υπογλώσσιο διάλυμα μεθοξυκοβαλαμίνης και αδενοσυλκοβαλαμίνης [Dr Gelis’ Safe Vitamin B12] είναι φθηνότερη και καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς.
Οι ασθενείς που έκαναν μερική ή ολική γαστρεκτομή θα πρέπει να αρχίζουν θεραπεία μετεγχειρητικής αποκατάστασης, για να προληφθεί η μεγαλοβλάστωση [23].

Χορήγηση φολικού: Το φολικό χορηγείται από το στόμα ως φολικό οξύ ή φολινικό οξύ ή ως 5-μεθυλτετραϋδροφολικό [5-methyltetrahydrofolate (5-MTHF)]. Αν αυτό είναι αδύνατον χορηγούνται ισόποσες δόσεις παρεντερικά. Ταυτόχρονα οι ασθενείς καταναλίσκουν τρόφιμα πλούσια σε φολικό. Η δόση του φολικού κυμαίνεται από 1 έως 5 mg ημερησίως.
Για τους ενήλικες πάσχοντες από μεγαλοβλαστική αναιμία η συνηθισμένη ημερήσια δόση φολικού είναι 1mg/ημερησίως. Όταν όμως υπάρχει αιμόλυση χορηγούνται , δυσαπορρόφηση, αλκοολισμός και αποφολιδωτική δερματίτιδα χορηγούνται μεγαλύτερες δόσεις. Παρά τούτο δεν υπάρχει οποιοσδήποτε κίνδυνος αν χορηγηθεί μεγαλύτερη δόση [26].

To φολικό θα πρέπει να χορηγείται προφυλακτικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, της γαλουχίας και αμέσως μετά τον τοκετό

Το φολικό ενδείκνυται επίσης στη χρόνια αιμολυτική αναιμία, την ψωρίαση, και την αποφολιδωτική δερματίτιδα, καθώς και κατά τη διάρκεια εκτεταμένης νεφρικής αιμοκάθαρσης.
Στους ασθενείς με υπερομοκυστεϊναιμία που βρίσκονται σε κίνδυνο να να έχουν θρομβοεμβολικές επιπλοκές χορηγείται επίσης φολικό [27].

Ο εμπλουτισμός των τροφίμων με φολικό και η συμπληρωματική χορήγηση φολικού συστείνονται με στόχο τον περιορισμό του κινδύνου εκδήλωσης καρκίνου του παγκρέατος, του τραχήλου της μήτρας και του παχέος εντέρου.

Υπάρχουν ενδείξεις χορήγησης φολικού στα ηλικιωμένα άτομα. Παρά τουτο, όσοι αντιτίθενται στον εμπλουτισμό των τροφίμων με φολικό ή τη συμπληρωματική χορήγησή του ισχυρλιζονται ότι χορηγόντας εμπλουτισμένα σε φολικό τρόφιμα σε άτομα με αδιάγνωστη έλλειψη βιταμίνης Β12 θα αυξηθεί η συχνότητα των νευροψυχιατρικών διαταραχών από έλλειψη κοβαλαμίνης.

Θεραπεία με φολικό δεν πρέπει να χορηγείται σε έναν ασθενή με μεγαλοβλαστική αναιμία, αν δεν έχει αποκλειστεί οριστικά η έλλειψη βιταμίνης Β12
Ο κίνδυνος είναι ότι το φολικό οξύ θα βελτιώσει την αναιμία αλλά όχι τις νευρολογικές επιπλοκές της έλλειψης βιταμίνης Β12, με επακόλουθο την επιδείνωση των της νευρολογικής διαταραχής. Θα χορηγούνται ταυτόχρονα η βιταμίνη Β12 και το φολικό αν δεν έχει αποκλειστεί η έλειψη βιταμίνης Β12.

To Dr Gkelis' Safe Vitamin B12 χορηγείται ώς συμπλήρωμα διατροφής σε παιδιά και ενήλικες σε καταστάσεις έλλειψης ή ανεπάρκειας βιταμίνης B12.

Tο Dr Gkelis' Safe Vitamin B12 σας αποστέλλεται ταχυδρομικά, σε κάθε πόλη ή περιοχή της Ελλάδος (Ταχυμεταφορές Speedex) στην τιμή των 28,23 Ευρώ περιλαμβανομένου του ΦΠΑ [συν 2,00€ μεταφορικά + 1,86 αντικαταβολή (σύνολο 3,86 Ευρώ)].

Μπορείτε να το παραγγείλετε τηλεφωνώντας: Σταθερό: 2741026658, 2744023768. Κινητό: 6944280764 ή 6946655010, στέλνοντας mail: pharmage@otenet.gr ή μέσω του e-shop της pharmagel. Αν είστε κάτοικος Κύπρου ή άλλης χώρας του εξωτερικού επικοινωνήστε μαζί μας, για να σας πληροφορήσουμε το κόστος των μεταφορικών.

Ώρες επικοινωνίας: Δευτέρα-Παρασκευή: 10.00π.μ-13.00 μμ.
Τις υπόλοιπες ημέρες και ώρες μπορείτε να το παραγγέλλετε, στέλνοντας mail στη διεύθυνση pharmage@otenet.gr, ή με SMS γράφοντας ονοματεπώνυμο, ταχυδρομική διεύθυνση, ταχυδρομικό τομέα, τηλέφωνο επικοινωνίας.

Βιβλιογραφική τεκμηρίωση
1. Aslinia F, Mazza JJ, Yale SH (2006) Megaloblastic anemia and other causes of macrocytosis. Clin Med Res 4: 236–241. [PMC free article] [PubMed]
2. Green R1, Datta Mitra A2.Megaloblastic Anemias: Nutritional and Other Causes.Med Clin North Am. 2017 Mar;101(2):297-317. doi: 10.1016/j.mcna.2016.09.013. Epub 2016 Dec 14.
3. Lahner E, Annibale B (2009) Pernicious anemia: new insights from a gastroenterological point of view. World J Gastroenterol 15: 5121–5128. doi: 10.3748/wjg.15.5121 [PMC free article] [PubMed]
4. Toh BH. Pathophysiology and laboratory diagnosis of pernicious anemia.
Immunol Res. 2017 Feb;65(1):326-330. doi: 10.1007/s12026-016-8841-7.
5. Hanna S, Lachover L, Rajarethinam RP (2009) Vitamin b(1)(2) deficiency and depression in the elderly: review and case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 11: 269–270. doi: 10.4088/PCC.08l00707[PMC free article] [PubMed]
6. Carmel R, Melnyk S, James SJ (2003) Cobalamin deficiency with and without neurologic abnormalities: differences in homocysteine and methionine metabolism. Blood 101: 3302–3308. doi: 10.1182/blood-2002-09-2746 [PubMed]
7. Rozycka A, Jagodzinski PP, Kozubski W, Lianeri M, Dorszewska J (2013) Homocysteine Level and Mechanisms of Injury in Parkinson's Disease as Related to MTHFR, MTR, and MTHFD1 Genes Polymorphisms and L-Dopa Treatment. Curr Genomics 14: 534–542. doi: 10.2174/1389202914666131210210559[PMC free article] [PubMed]
8. Morris MS (2003) Homocysteine and Alzheimer's disease. Lancet Neurol 2: 425–428. [PubMed]
9. Dzierzak E, Philipsen S (2013) Erythropoiesis: development and differentiation. Cold Spring Harb Perspect Med 3: a011601 doi: 10.1101/cshperspect.a011601 [PMC free article] [PubMed]
10. Nowsheen S, Yang ES (2012) The intersection between DNA damage response and cell death pathways.Exp Oncol 34: 243–254. [PMC free article] [PubMed]
11.Westergaard H1. Curr Treat Options Gastroenterol. 2004 Feb;7(1):7-11.Tropical Sprue.
12. Jimenez JA, Rodriguez S, Gamboa R, Rodriguez L, Garcia HH; Cysticercosis Working Group in Peru. Diphyllobothrium pacificum infection is seldom associated with megaloblastic anemia. Am J Trop Med Hyg. 2012 Nov;87(5):897-901. doi: 10.4269/ajtmh.2012.12-0067. Epub 2012 Sep 17.
13. Nakajima T, Abe T, Yoda Y, Tanoue K, Kudo H, Kawada KI, Nomura T. [Vitamin B12 malabsorption in the patients with blind loop syndrome, a continued report (author's transl)]. Rinsho Ketsueki. 1977 Nov;18(11):1312-7.
14. Koike H, Nakamura T, Ikeda S, Takahashi M, Kawagashira Y, Iijima M, Katsuno M, Sobue G. Alcoholic Myelopathy and Nutritional Deficiency.
Intern Med. 2017;56(1):105-108. doi: 10.2169/internalmedicine.56.7364.
15. Koch TR, Finelli FC .Postoperative metabolic and nutritional complications of bariatric surgery. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Mar; 39(1):109-24.[PubMed] [Ref list]
16. A. V. Hoffbrand, J. S. Stewart, C. C. Booth, D. L. Mollin. Folate deficiency in Crohn's disease: incidence, pathogenesis, and treatment.
Br Med J. 1968 Apr 13; 2(5597): 71–75
17. A. V. Hoffbrand, T. F. Necheles, N. Maldonado, E. Horta, R. Santini. Malabsorption of Folate Polyglutamates in Tropical Sprue. Br Med J. 1969 May 31; 2(5656): 543–547.
18. Yi Li, Xu Zhang, Yanxiao Sun, Qiang Feng, Guanglei Li, Meng Wang, Xinxing Cui, Li Kang, Yunliang Jiang. Folate Deficiency during Early-Mid Pregnancy Affects the Skeletal Muscle Transcriptome of Piglets from a Reciprocal Cross. PLoS One. 2013; 8(12): e82616. Published online 2013 Dec 9. doi: 10.1371/journal.pone.0082616
19. Fatima Zeeshan, Attia Bari, Saima Farhan, Uzma Jabeen, Ahsan Waheed Rathore. Correlation between maternal and childhood VitB12, folic acid and ferritin levels. Pak J Med Sci. 2017 Jan-Feb; 33(1): 162–166. doi: 10.12669/pjms.331.10998
20. Moulik NR, Kumar A, Agrawal S, Mahdi AA, Kumar A. Effect of folate status and methylenetetrahydrofolate reductase genotypes on the complications and outcome of high dose methotrexate chemotherapy in north Indian children with acute lymphoblastic leukemia.
Indian J Med Paediatr Oncol. 2016 Apr-Jun;37(2):85-9. doi: 10.4103/0971-5851.180144.
21. Green R, Datta Mitra A. Megaloblastic Anemias: Nutritional and Other Causes. Med Clin North Am. 2017 Mar;101(2):297-317. doi: 10.1016/j.mcna.2016.09.013. Epub 2016 Dec 14.
22. Wickramasinghe SN1. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev. 2006 Nov;20(6):299-318. Epub 2006 May 22.
23. Bolaman Z1, Kadikoylu G, Yukselen V, Yavasoglu I, Barutca S, Senturk T. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther. 2003 Dec;25(12):3124-34.
24. Andrès E, Perrin AE, Demangeat C, Kurtz JE, Vinzio S, Grunenberger F, Goichot B, Schlienger JL. The syndrome of food-cobalamin malabsorption revisited in a department of internal medicine. A monocentric cohort study of 80 patients. Eur J Intern Med. 2003;14:221–226. [PubMed]
25. Andrès E, Loukili NH, Noel E, Kaltenbach G, Abdelgheni MB, Perrin AE, Noblet-Dick M, Maloisel F, Schlienger JL, Blicklé JF. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ. 2004;171:251–259.[PMC free article] [PubMed]
26. Andrès E, Fothergill H, Mecili M. Efficacy of oral cobalamin (vitamin B12) therapy. Expert Opin Pharmacother.2010;11:249–256. [PubMed]

Σημείωση: Το παρόν επιστημονικό άρθρο γράφτηκε για λόγους ενημέρωσης των ιατρών και των λοιπών επιστημόνων υγείας και δεν αποτελεί  μέσο διάγνωσης ή αντιμετώπισης ή πρόληψης ασθενειών, ούτε αποτελεί ιατρική συμβουλή για ασθενείς, από τον συγγραφέα ή τους συγγραφείς του άρθρου.

Την ευθύνη της διάγνωσης, θεραπείας και πρόληψης των ασθενειών τις έχει μόνον ο θεράπων ιατρός του κάθε ασθενούς, αφού πρώτα κάνει προσεκτικά ακριβή διάγνωση.

Γιαυτό συνιστάται η αποφυγή της αυθαίρετης εφαρμογής ιατρικών πληροφοριών από μη ιατρούς. Τα συμπληρώματα διατροφής δεν είναι φάρμακα, αλλά μπορεί να χορηγούνται συμπληρωματικά, χωρίς να παραιτούνται οι ασθενείς από  τις αποδεκτές υπό της ιατρικής επιστήμης θεραπείες ή θεραπευτικές τεχνικές και μεθόδους, που γίνονται, όταν χρειάζονται, υπό ιατρική καθοδήγηση,  παρακολούθηση και ευθύνη. Οι παρατιθέμενες διαφημίσεις εξυπηρετούν της δαπάνες συντήρησης της παρούσας ιστοσελίδας 

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το Νόμο 2121/1993 και 4481/2017 για την πνευματική ιδιοκτησία. Η ολική ή μερική αντιγραφή του παρόντος επιστημονικού άρθρου χωρίς τη γραπτή έγκριση του Δρ Δημητρίου Ν. Γκέλη θεωρείται κλοπή πνευματικής ιδιοκτησίας και διώκεται βάσει της νομοθεσίας.