Λειτουργικοί δείκτες για τη διάγνωση της έλλειψης της βιταμίνης Β12©

Υπό του Δρ. Δημητρίου Ν. Γκέλη - MD, ORL, DDS, PhD, Medical Life Coach

Η μέτρηση των συγκεντρώσεων  της ολικής βιταμίνης Β12 στον ορό δεν είναι ένας επαρκώς ευαίσθητος ή ειδικός δείκτης για την αξιόπιστη διάγνωση της έλλειψης βιταμίνης Β12 [1]. Γιαυτό, εκτός από τη μέτρηση της ολικής Β12 στον ορό μετρώνται και οι συγκεντρώσεις των μεταβολιτών της βιταμίνης Β12, δηλαδή η ομοκυστεΐνη, το μεθυλμαλονικό οξύ [MMA] και η ολοτρανσκοβαλαμίνη.

Το μεθυλμαλονικό οξύ (methylmalonic acid, MMA) και η ομοκυστεΐνη (Homocysteine, tHcy) είναι λειτουργικοί δείκτες των επιπέδων συγκέντρωσης της βιταμίνης Β12 στο ανθρώπινο σώμα.

 H ομοκυστεΐνη αντανακλά τον κεντρικό ρόλο της βιταμίνης Β12, η οποία δρα ως  συμπαράγοντας για τη λειτουργία του ενζύμου της  συνθετάσης της μεθειονίνης (methionine synthase), η οποία δημιουργεί και χρησιμοποιεί τη μεθυλκοβαλαμίνη και επαναμεθυλιοποιεί την ομοκυστεΐνη προς μεθειονίνη μέσα στο κυτταρόπλασμα των κυττάρων.



Η ομοκυστεΐνη συνήθως χρησιμοποιείται ως ένας δείκτης της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12, αν και δεν είναι ειδική εξέταση για τη βιταμίνη Β12 και επηρεάζονται οι συγκεντρώσεις της και από άλλους παράγοντες, όπως παράγοντες μέσα στον  ξενιστή, όπως π.χ, το φολικό ή φυλλικό οξύ ή από  παράγοντες  έξω από το μονοανθρακικό μεταβολισμό στον οποίο μεσολαβεί το φολικό οξύ [Folate-mediated one-carbon metabolism (FOCM)], όπως η νεφροπάθεια [2].

Το ΜΜΑ (μεθυλμαλονικό οξύ) έχει εντοπιστεί ως ένας σημαντικός λειτουργικός δείκτης έλλειψης βιταμίνης Β12, διότι η αδενοσυλκοβαλαμίνη, που είναι συνενζυματική μορφή της βιταμίνης Β12 είναι απαραίτητος συμπαράγοντας για τη μετατροπή και τον  ισομερισμό του μεθυλμαλονυλσυνενζύμου Α [methylmalonyl-CoA] προς  σουκκινυλσυνένζυμο Α [succinyl-CoA] [2].

Στην καθημερινή κλινική ιατρική πρακτική, αλλά και σε κλινικές μελέτες μεγάλων πληθυσμιακών ομάδων χρησιμοποιείται μια ποικιλία δεικτών ανίχνευσης των επιπέδων της βιταμίνης Β12.

Αιτιολογία της υπερομοκυστεϊναιμίας

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Έλλειψη της β-συνθετάσης της κυσταθειονίνης        

      Ομοκυστεϊνουρία
Έλλειψη συνθετάσης της μεθειονίνης
Οι παραπάνω δύο καταστάσεις είναι σπάνιες κληρονομούμενες διαταραχές με τον αυτοσωματικό υπολοιπόμενο χαρακτήρα και σχετίζονται με υπερομοκυστεϊναιμία και αγγειακή θρόμβωση.

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, διαρκείας ή τύπου αιμοκάθαρσης
Σοβαρή ψωρίαση
       Πιθανόν μέσω αυξημένης κυτταρικής                      ανατροφοδότησης (turnover)
Κακοήθης αναιμία
Έλλειψη βιταμίνης Β12

Στους δείκτες αυτούς περιλαμβάνεται η μέτρηση των επιπέδων της βιταμίνης Β12, το μεθυλμαλονικό οξύ (ΜΜΑ),  η ομοκυστεΐνη (tHcy)  και η ολοτρανσκοβαλαμίνη (holotranscobalamin), η οποία είναι η βιταμίνη Β12 (κοβαλαμίνη), προσκολλημένη στην πρωτεΐνη μεταφοράς, τρανσκοβαλαμίνη, προκειμένου να απελευθερωθεί στα κύτταρα, για να μεταβολιστεί [3].

Οι διάφοροι δείκτες και τα όριά τους, που χρησιμοποιούνται για τον καθορισμό των επιπέδων της βιταμίνης Β12 έχουν δημιουργήσει πολλές συζητήσεις και αμφιλεγόμενες απόψεις, που αφορούν την ερμηνεία των τιμών τους.

Το  2011 το National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)  υπέδειξε ότι για την ανίχνευση της βιταμίνης Β12 στον ανθρώπινο οργανισμό θα πρέπει να μετρώνται και να αξιολογούνται, τόσον οι δείκτες που κυκλοφορούν στο αίμα, όσο και οι λειτουργικοί δείκτες, δηλαδή η βιταμίνη Β12 και το μεθυλμαλονικό οξύ [ΜΜΑ] [4-7].

Τα πρόσφατα δεδομένα  υποστηρίζουν ότι για να εκτιμηθούν οι συγκεντρώσεις της βιταμίνης Β12 στο ανθρώπινο σώμα θα πρέπει να ανιχνεύονται στον ορό του αίματος 4 δείκτες, ήτοι: η βιταμίνη Β12, το ΜΜΑ, η ομοκυστεΐνη και η ολοτρανσκοβαλαμίνη, αν και αυτή η υπόδειξη δεν έχει ακόμη επικυρωθεί κλινικά, όσον αφορά την ολοτρανσκοβαλάμίνη [8].

Πως τίθεται η διάγνωση της έλλειψης βιταμίνης Β12;

Η διάγνωση της έλλειψης βιταμίνης Β12, προς το παρόν γίνεται  μετρώντας τους εξής δείκτες:  Βιταμίνη Β12, ομοκυστεΐνη, μεθυλμαλονικό οξύ [ΜΜΑ].Τα επίπεδα της συγκέντρωσης των επιπέδων της βιταμίνης Β12 στον ορό του αίματος ενός ασθενούς αντανακλούν άμεσα  τις συγκεντρώσεις της βιταμίνης Β12 που υπάρχουν στην κυκλοφορία του αίματός του και όχι απαραιτήτων τις συγκεντρώσεις της βιταμίνης Β12 μέσα στα κύτταρα.

Πολλές φορές, ενώ υπάρχει έλλειψη βιταμίνης Β12, εν τούτοις τα επίπεδα της βιταμίνης Β12 είναι φυσιολογικά ή αυξημένα, πράγμα που μπορεί να παραπλανήσει διαγνωστικά τους κλινικούς ιατρούς. Γιαυτό το λόγο η παρουσία αυξημένων συγκεντρώσεων μεθυλμαλονικού οξέος (ΜΜΑ) και ομοκυστεΐνης έχουν θεωρηθεί ως καλύτεροι δείκτες για την ανίχνευση της έλλειψης της βιταμίνης Β12, παρά ημέτρηση μόνον των επιπέδων της βιταμίνης Β12. 

Το μεθυλμαλονικό οξύ (ΜΜΑ) συσσωρεύεται στην κυκλοφορία του αίματος, όταν υπάρχουν ελλειπείς ή ανεπαρκείς συγκεντρώσεις βιταμίνης Β12 στο ανθρώπινο σώμα.

Παρομοίως, η ομοκυστεΐνη συσσωρεύεται στο ανθρώπινο σώμαν όταν υπάρχει έλλειψη βιταμίνης Β12. Παρά τούτο, η ομοκυστεΐνη  είναι λιγότερο ειδικός δείκτης  για την έλλειψη της βιταμίνης Β12, διότι συσσωρεύεται , όταν λείπουν και άλλα θρεπτικά συστατικά, όπως το φυλλικό οξύ ή φολικό οξύ [13].

Έλλειψη βιταμίνης Β12 υπάρχει όταν, οι ολικές συγκεντρώσεις στον ορό ή το πλάσμα της βιταμίνης Β12 είναι  <148 pmol/L ή 200pg/mL ή κατ' άλλους ερευνητές <248 pmol/L (300 ng/L) [14].

Μια συγκέντρωση ομοκυστείνης  >12 μmol/L μπορεί να δηλώνει έλλειψη βιταμίνης Β12 σε ασθενείς  που είναι πλήρεις σε φολικό.

Τα περισσότερα εργαστήρια αναφέρουν ως φυσιολογικές τιμές ομοκυστείνης τα επίπεδά της στο αίμα μεταξύ των 4 και 15 micromoles/liter (µmol/L). Οποιαδήποτε μέτρηση πάνω από τα 15 µmol/L θεωρείται υψηλή. Τα φυσιολογικά επίπεδα της ομοκυστείνης βρίσκονται κάτω των 10 ή 12 µmol/L

Η υπερομοκυστεϊναιμία ταξινομείται ως:

Η μέτρηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης μετράται με νηστικό τον ασθενή, τουλάχιστον επί 6 ώρες, πριν από την εξέταση. Μόλις ληφθεί το δείγμα του αίματος πρέπει να τοποθετηθεί σε παγοκύστη και να φυγοκεντρηθεί μέσα σε 30 λεπτά της ώρας. Αν δεν τηρηθούν τα παραπάνω, δεν προκύπτει αξιόπιστη μέτρηση.

Μέτρια:  (15 to 30 µmol/L)

Ενδιάμεση:  (30 to 100 µmol/L)

Σοβαρή  (μεγαλύτερα από 100 µmol/L)

Υπάρχει υψηλός κίνδυνος έλλειψης βιταμίνης Β12, όταν τα επίπεδα της βιταμίνης Β12 είναι < 220 pmol/L ή 298pg/mL, ενώ ως οριακά επίπεδα βιταμίνης Β12 είναι τα  (220-258 pmol/L ή 349pg/mL) και συνοδεύονται από ανεβασμένα επίπεδα ομοκυστείνης > 15 micmol/L[ 9].

Η υποκλινική έλλειψη της βιταμίνης Β12 (συνήθως ορίζεται ως οι συγκεντρώσεις της  ολικής βιταμίνης Β12, που είναι  <200 pmol/L ή 271pg/mL) δεν εμφανίζει συνήθως κλινικές εκδηλώσεις ή επιδεικνύει μάλλον ήπια γενικευμένα συμπτώματα, που συχνά εκλαμβάνονται  λανθασμένα ως κλινικές εκδηλώσεις άσχετων διαταραχών.

Η ύπαρξη χαμηλών επιπέδων βιταμίνης Β12 δεν αντιπροσωπεύει πάντοτε την έλλειψη της βιταμίνης Β12. H χρησιμοποίηση μόνον των χαμηλών επιπέδων της βιταμίνης Β12 ως μέσου διάγνωσης της έλλειψής της μπορεί να οδηγήσει στην απώλεια μέχρι και του 50% των περιπτώσεων έλλειψης βιταμίνης Β12 [3].  Άλλωστε είναι τεκμηριωμένο ότι, μπορεί να υπάρχει σοβαρή λειτουργική έλλειψη της βιταμίνης Β12, ενώ τα επίπεδα της βιταμίνης Β12 στον ορό είναι φυσιολογικά ή ακόμη και αυξημένα [10].

Η ανίχνευση υψηλών επιπέδων της βιταμίνης Β12, σε άτομα που δεν παίρνουν συμπληρώματα βιταμίνης Β12,  σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν κάποιον καρκίνο, κυρίως κατά το πρώτο έτος μετά από ατό το εργαστηριακό εύρημα. Αυτό το γεγονός μπορεί να έχει κλινικές επιπτώσεις και απαιτεί την παρακολούθηση αυτών των ατόμων [11].

Στις περιπτώσεις έλλειψης βιταμίνης Β12,  που αφθονεί το μεθυλμαλονυλσυνένζυμο Α, τούτο υδρολύεται  προς  μεθυλμαλονικό οξύ (ΜΜΑ). Συγκεντρώσεις του μεθυλμαλονικού οξέος στον ορό >260-280 nmol/L  μπορεί να σημαίνουν υποκανονικά επίπεδα βιταμίνης β12 σε νεαρά άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία [3, 12].

Η ανεύρεση φυσιολογικών τιμών συγκεντρώσεων ΜΜΑ περικλείει την πιθανότητα ύπαρξης φυσιολογικών επιπέδων βιταμίνης Β12, έστω και αν οι τιμές των επιπέδων της βιταμίνης Β12 στον ορό είναι φυσιολογικά [14]

Κανείς  δείκτης εκτίμησης των συγκεντρώσεων της βιταμίνης β12 είναι κατάλληλος για την αξιολόγηση των συγκεντρώσεων της βιταμίνης Β12, όταν χρησιμοποιείται μόνον αυτός,  σε όλους τους ασθενείς.

Ο συνδυασμός μέτρησης  των συγκεντρώσεων της βιταμίνης β12, της ομοκυστεΐνης και του μεθυλμαλονικού οξέος περιορίζουν τους εγγενείς περιορισμούς αξιοπιστίας, που διαθέτει ο κάθε δείκτης  ξεχωριστά.

Πότε χορηγείται συμπληρωματικά η βιταμίνη Β12

Τα αποτελέσνατα των μετρήσεων των συγκεντρώσεων της βιταμίνης Β12 στον ορό είναι αυτά που θα καθορίσουν την απόφαση του θεράποντος ιατρού να αντιμετωπίσει θεραπευτικά την έλλειψη βιταμίνης Β12 ενός ασθενούς.

Η αποδεδειγμένη έλλειψη βιταμίνης Β12 με το συνδυασμό των παραπάνω μετρήσεων αντιμετωπίζεται ή με τη χορήγηση των επώδυνων ενδομυικών ενέσεων βιταμίνης Β12 ή με τη χορήγηση υπογλωσσίως του διαλύματος των πιο ευαπορρόφητων και βιοδιαθέσιμων μορφών βιταμίνης Β12, ήτοι της μεθυλκοβαλαμίνης και της αδενοσυλκοβαλαμίνης που κυκλοφορεί ως συμπλήρωμα διατροφής με την ονομασία Dr Gkelis’ Safe Vitamin B12. 

To  Dr Gkelis’ Safe Vitamin Β12 χορηγείται σε άτομα όλων των ηλικιών. Η δόση του Dr Gkelis' Safe Vitamin B12 είναι:

Ενήλικες: 0.5ml ημερησίως (500μg μεθυλκοβαλαμίνης και 500μg αδενοσυλκοβαλαμίνης). Νεογνά, Bρέφη, Παιδιά: 0.25ml ημερησίως (250μg μεθυλκοβαλαμίνης και 250μg αδενοσυλκοβαλαμίνης).

Το Dr Gkelis' Safe Vitamin B12 λαμβάνεται το πρωί ή το απόγευμα με κενό στομάχι. Το διάλυμα παραμένει κάτω από τη γλώσσα 10-15 δευτερόλεπτα και καταπίνεται.

Το Dr Gkelis' Safe Vitamin B12 είναι χρήσιμο στα άτομα με έλλειψη βιταμίνης Β12, άτομα με δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β12, και τους χορτοφάγους, όλων των ηλικιών.

Τα άτομα που έχουν ανάγκη συμπληρωματικής λήψης βιταμίνηςΒ12 με το Dr Gkelis' Safe Vitamin B12 μπορούν να αποφύγουν τις επώδυνες ενδομυϊκές ενέσεις της βιταμίνης Β12.


H δόση αυτή τοποθετείται με τη βοήθεια του σταγονομέτρου που είναι ενσωματωμένο στο φιαλίδιο, κάτω από τη γλώσσα και αφήνεται να παραμείνει εκεί επί 10-15 δευτερόλεπτα και μετά καταπίνεται.

Το Dr Gkelis' Safe Vitamin B12σας αποστέλλεται ταχυδρομικά, τηλεφωνώντας στο 6944280764, στην τιμή των 27.28 Ευρώ, περιλαμβανομένου του ΦΠΑ (+ 3.72 Ευρώ η αντικαταβολή και τα μεταφορικά). Μπορείτε επίσης να το παραγείλετε, στέλνοντας  mail στη διεύθυνση pharmage@otenet.gr ή να το αγοράσετε από επιλεγμένα φαρμακεία.

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης 

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. 
Δαμασκηνού 46, Κόρινθος, Τηλ. 2741026631, 6944280764, e-mail:pharmage@otenet.gr

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ:

·         Ιατρική Εμψύχωση (Medical Life Coaching) 
·         ΩΡΛ Αλλεργία,
·         Εμβοές αυτιών,
·         Κακοσμία στόματος,
·         Ροχαλητό,
·         Βαρηκοία,
·         Ίλιγγος,
·         Διαταραχές οσφρήσεως και γεύσης,
·         Διαταραχές της φωνής,
·         ΩΡΛ ογκολογία, Aντιγήρανση,
·         Προληπτική Ιατρική,
·         Ιατρική Διατροφολογία,
·         Συμπληρωματική Ιατρική,
·         Περιβαλλοντική Ιατρική,
·        Περιβαλλοντική Ιατρική,                                                   ·         Υπερβαρικό οξυγόνο,                                 ·         Ογκοθερμία

 

 Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση


1.Herbert V  Staging vitamin B-12 (cobalamin) status in vegetarians.Am J Clin Nutr. 1994 May; 59(5 Suppl):1213S-1222S. [PubMed] [Ref list]

2. Scotti M1, Stella LShearer EJStover PJ. Modeling cellular compartmentation in one-carbon metabolism. Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med. 2013 May-Jun;5(3):343-65. doi: 10.1002/wsbm.1209. Epub 2013 Feb 13.

3. Golding PH. Holotranscobalamin (HoloTC, Active-B12) and Herbert's model for the development of vitamin B12 deficiency: a review and alternative hypothesis. Springerplus. 2016 May 20;5(1):668. doi: 10.1186/s40064-016-2252-z. eCollection 2016.

4.Yetley EA, Coates PM, Johnson CL. Overview of a roundtable on NHANES monitoring of biomarkers of folate and vitamin B-12 status: measurement procedure issues. Am J Clin Nutr 2011;94:297S–302S.[PMC free article] [PubMed]

5. Yetley EA, Johnson CL. Folate and vitamin B-12 biomarkers in NHANES: history of their measurement and use. Am J Clin Nutr 2011;94:322S–31S. [PMC free article] [PubMed]

6. Yetley EA, Pfeiffer CM, Phinney KW, Bailey RL, Blackmore S, Bock JL, Brody LC, Carmel R, Curtin LR, Durazo-Arvizu RA, et al. Biomarkers of vitamin B-12 status in NHANES: a roundtable summary. Am J Clin Nutr2011;94:313S–21S. [PMC free article] [PubMed]

7. Yetley EA, Pfeiffer CM, Phinney KW, Fazili Z, Lacher DA, Bailey RL, Blackmore S, Bock JL, Brody LC, Carmel R, et al. Biomarkers of folate status in NHANES: a roundtable summary. Am J Clin Nutr 2011;94:303S–12S. [PMC free article] [PubMed]

8. Fedosov SN, Brito A, Miller JW, Green R, Allen LH. Combined indicator of vitamin B12 status: modification for missing biomarkers and folate status and recommendations for revised cut-points. Clin Chem Lab Med. 2015. Jul 1;53(8):1215–25. [PubMed]

9. Khodabandehloo N,  Vakili MHashemian ZZare Zardini H. Determining Functional Vitamin B12 Deficiency in the Elderly. Iran Red Crescent Med J. 2015 Aug 23;17(8):e13138. doi: 10.5812/ircmj.17(6)2015.13138. eCollection 2015 Aug.

10. Hannibal L1, Lysne V2, Bjørke-Monsen AL3, Behringer S1, Grünert SC1, Spiekerkoetter U1, Jacobsen DW4, Blom HJ1. Biomarkers and Algorithms for the Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency. Front Mol Biosci. 2016 Jun 27;3:27. doi: 10.3389/fmolb.2016.00027. eCollection 2016.

11. Arendt JF1, Pedersen LNexo ESørensen HT. Elevated plasma vitamin B12 levels as a marker for cancer: a population-based cohort study. J Natl Cancer Inst. 2013 Dec 4;105(23):1799-805. doi: 10.1093/jnci/djt315. Epub 2013 Nov 18.

12. Pankaj VashiPersis EdwinBrenten PopielCarolyn Lammersfeld, and Digant GuptaMethylmalonic Acid and Homocysteine as Indicators of Vitamin B-12 Deficiency in Cancer. PLoS One. 2016; 11(1): e0147843. Published online 2016 Jan 25. doi:  10.1371/journal.pone.0147843

13. Regan L BaileyRalph CarmelRalph GreenChristine M PfeifferMary E CogswellJohn D OsterlohChristopher T Sempos, and Elizabeth A Yetley. Monitoring of vitamin B-12 nutritional status in the United States by using plasma methylmalonic acid and serum vitamin B-12.Am J Clin Nutr. 2011 Aug; 94(2): 552–561. Published online 2011 Jun 15. doi:  10.3945/ajcn.111.015222

14. Ralph Carmel. Biomarkers of cobalamin (vitamin B-12) status in the epidemiologic setting: a critical overview of context, applications, and performance characteristics of cobalamin, methylmalonic acid, and holotranscobalamin II. Am J Clin Nutr. 2011 Jul; 94(1): 348S–358S. Published online 2011 May 18. doi:  10.3945/ajcn.111.013441


Σημείωση: Το παρόν επιστημονικό άρθρο γράφτηκε για λόγους ενημέρωσης των ιατρών και των λοιπών επιστημόνων υγείας και δεν αποτελεί  μέσο διάγνωσης ή αντιμετώπισης ή πρόληψης ασθενειών, ούτε αποτελεί ιατρική συμβουλή για ασθενείς, από τον συγγραφέα ή τους συγγραφείς του άρθρου.

Την ευθύνη της διάγνωσης, θεραπείας και πρόληψης των ασθενειών τις έχει μόνον ο θεράπων ιατρός του κάθε ασθενούς, αφού πρώτα κάνει προσεκτικά ακριβή διάγνωση.

Γιαυτό συνιστάται η αποφυγή της αυθαίρετης εφαρμογής ιατρικών πληροφοριών από μη ιατρούς. Τα συμπληρώματα διατροφής δεν είναι φάρμακα, αλλά μπορεί να χορηγούνται συμπληρωματικά, χωρίς να παραιτούνται οι ασθενείς από  τις αποδεκτές υπό της ιατρικής επιστήμης θεραπείες ή θεραπευτικές τεχνικές και μεθόδους, που γίνονται, όταν χρειάζονται, υπό ιατρική καθοδήγηση,  παρακολούθηση και ευθύνη. Οι παρατιθέμενες διαφημίσεις εξυπηρετούν της δαπάνες συντήρησης της παρούσας ιστοσελίδας 






 







































Οδηγός Πρώτων Βοηθειών
Τι πρέπει να κάνετε αν φτάσετε πρώτοι
στο σημείο ενός ατυχήματος;